遼寧省錦州市中級人民法院

民事二審判決書

保險(xiǎn)糾紛（2021）遼07民終1031號

上訴人（原審被告）：中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司，住所地義縣義州鎮(zhèn)西南街。
負(fù)責(zé)人：韓玉華，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：徐鋒，遼寧名崛律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：魏某，男，2010年11月23日出生，漢族，學(xué)生，住義縣。
法定代理人：魏嘉贏（魏某之父），1987年5月15日出生，漢族，個(gè)體業(yè)者，住義縣。
委托訴訟代理人：馮鐵生，錦州市太和區(qū)營盤法律服務(wù)所法律工作者。
被上訴人（原審被告）：義縣朱瑞小學(xué)，住所地遼寧省錦州市義縣友誼路24號。
法定代表人：李慶林，該小學(xué)校長。
委托訴訟代理人：王**，該小學(xué)副校長。
原審被告：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司，住所地錦州市義縣中興街39號。
負(fù)責(zé)人：許健，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張兆巨，遼寧振高律師事務(wù)所律師。

一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告系被告義縣朱瑞小學(xué)三年六班的學(xué)生。2019年9月25日，原告在課間將門牙磕破損。2019年9月26日，原告到錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，被診斷為：“1╂1冠折”,花檢查費(fèi)1520.80元，醫(yī)囑：“定期復(fù)查，三個(gè)月后復(fù)查”。2020年1月14日，原告遵醫(yī)囑到錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)查，被診斷為：1.1╂1牙外傷；2.┗1根尖周炎，花復(fù)查費(fèi)384.40元。2020年5月7日，原告向本院提出鑒定申請事項(xiàng)如下：1.18周歲之前塑脂牙費(fèi)用鑒定（醫(yī)生建議二年一次）；2.牙根尖清除術(shù)費(fèi)用進(jìn)行鑒定，要求半年內(nèi)；3.18周歲后對牙齒種植費(fèi)用和更換費(fèi)用進(jìn)行鑒定（醫(yī)生建議使用年限為十年）。5月20日，錦州市中級人民法院技術(shù)處搖號確定由北京迪安法潤鑒定技術(shù)有限公司司法鑒定所對原告的申請事項(xiàng)進(jìn)行鑒定。7月3日，北京迪安法潤鑒定技術(shù)有限公司司法鑒定所京迪安（2020）臨床鑒字第72號司法鑒定意見書，鑒定結(jié)論為：“被鑒定人目前┗1需行根尖手術(shù)，牙根尖清除費(fèi)用約為1000-2000元左右；被鑒定人18周歲之前可行1╂1臨時(shí)冠修復(fù)，每兩年更換一次，費(fèi)用約為1000-1500元/次；被鑒定人滿18周歲后，如┗1根尖發(fā)育良好，根尖無異常，可做烤瓷樁冠修復(fù)┗1缺損；如┗1根尖有異常無法行烤瓷樁冠，可考慮種植牙修復(fù)┗1缺損。根據(jù)所用材質(zhì)、設(shè)計(jì)制作的質(zhì)量和患者的使用情況等多種物理、化學(xué)因素的影響，參照目前北京地區(qū)三級甲等醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，牙修復(fù)體的費(fèi)用可分為三套方案，低檔次冠修復(fù)（一般金屬材質(zhì)的烤瓷冠）約1000-1500元/顆，中檔次冠修復(fù)（鈦合金烤瓷冠）約3000-4000元/顆，高檔次樁冠修復(fù)（全瓷、二氧化鋯烤瓷冠）約5000-7000元/顆，更換周期為10年；種植牙費(fèi)用為10000-20000元/顆，使用年限為10年”，花費(fèi)鑒定費(fèi)6500元。原告無醫(yī)保。原告的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失為：1.醫(yī)療費(fèi)1905.20元；2.交通費(fèi)500元；3.鑒定費(fèi)6500元；4.牙齒根尖清除費(fèi)用1500元；5.18周歲前牙齒修復(fù)費(fèi)用3750元（1250元/次×3次）；6.18周歲后牙種植費(fèi)用105000元（15000元/次×7次），合計(jì)119155.20元。另查，2019年5月29日，被告義縣朱瑞小學(xué)等經(jīng)義縣教育和文化旅游局在被告人壽義縣支公司為原告等24312人投保了《國壽校園意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》，總保險(xiǎn)金額為3646800000元，每人保險(xiǎn)金額為150000元，保險(xiǎn)期限從2019年5月30日零時(shí)起至2020年5月29日24時(shí)止，保險(xiǎn)條款特別約定：被保險(xiǎn)人有醫(yī)保參加《國壽校園意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》免賠額0元，賠付比例90%，有醫(yī)保24312人。被保險(xiǎn)人無醫(yī)保參加《國壽校園意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》免賠額50元，賠付比例80%。經(jīng)與義縣教育和文化旅游局協(xié)商，如出險(xiǎn)時(shí)被保險(xiǎn)人為轉(zhuǎn)校生等原因不在投保名單內(nèi)，但出險(xiǎn)所在地在學(xué)校范圍內(nèi)，有由學(xué)校出具事故證明，我公司履行本合同責(zé)任予以理賠。如被保險(xiǎn)人有其他商業(yè)保險(xiǎn)，先由其他商業(yè)保險(xiǎn)理賠，最后由此理賠。每次事故最高賠償限額130萬元，全年累計(jì)賠償限額260萬元。如投保時(shí)被保險(xiǎn)人按有醫(yī)保投保，理賠時(shí)無醫(yī)保報(bào)銷的，我公司按無醫(yī)保賠付。原告在被告人保義縣支公司投保了學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限從2019年6月28日零時(shí)至2020年6月28日零時(shí)，保障內(nèi)容為：1.按照《學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款》：保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付、疾病身故給付，每人保險(xiǎn)金額20000.00元，等待期：30日；2.按照《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額3000.00元，每次事故門、急診限額：3000.00元，每次事故免賠額：50.00元，給付比例：80%；3.按照《學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》保障項(xiàng)目：住院費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額20000.00元，等待期：30日，每次事故免賠額：100.00元。保險(xiǎn)條款特別約定：（1）參加社保或新農(nóng)合的，先在社?；蛐罗r(nóng)合等保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后，每次事故免賠額100元后按80%比例給付；（2）未參加社?；蛐罗r(nóng)合的，住院免賠額100元后按以下累進(jìn)比例賠付……（4）不限定每次事故門急診限額：每次事故免賠額50元后按80%比例賠付。

一審法院認(rèn)為，依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，原告與被告人保義縣支公司簽訂的學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)以及被告義縣朱瑞小學(xué)經(jīng)義縣教育與文化旅游局與被告人壽義縣支公司簽訂的國壽校園意外傷害保險(xiǎn)（2013版），均系雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。原告系被告義縣朱瑞小學(xué)的學(xué)生，其在課間意外受傷，被告人保義縣支公司、人壽義縣支公司均應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。因被告義縣人保支公司系商業(yè)保險(xiǎn)，且合同約定每次事故門急診限額3000元,故原告的損失應(yīng)先由被告人保義縣支公司在保險(xiǎn)限額3000元內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，再由被告人壽義縣支公司按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任，即被告人壽義縣支公司賠償原告92884.16元〔（119155.20元-3000元-50元）×80%〕，不足部分即23271.04元（119155.20元-3000元-92884.16元），應(yīng)由被告朱瑞小學(xué)負(fù)擔(dān)，但本案系保險(xiǎn)合同糾紛，被告朱瑞小學(xué)與原告不存在保險(xiǎn)合同關(guān)系，故原告可另案告訴，本案不予調(diào)整。被告人保義縣支公司雖抗辯附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第2.3.1（13）款規(guī)定：非因意外傷害而進(jìn)行的牙科治療或手術(shù)、視力矯正、為矯正視力而作的眼科驗(yàn)光檢查，以及任何原因?qū)е碌难例X修復(fù)或牙齒整形、安裝及購買殘疾用品（如輪椅、假肢、假眼、假牙或者助聽器等），保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的意見，因保險(xiǎn)法規(guī)定免責(zé)條款需以保險(xiǎn)人在投保人投保時(shí)對其盡到“提示和明確說明義務(wù)”為生效之前提，即保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式作出明確說明，本案中，被告人保義縣支公司未在保單中對其免責(zé)條款進(jìn)行加粗加黑，亦未提供證據(jù)證明其以書面或者口頭形式向原告作出明確說明，故本院對被告人保義縣支公司的該項(xiàng)辯解意見不予采信。原告主張的醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)，依法有據(jù)，本院予以支持。二被告保險(xiǎn)公司主張鑒定費(fèi)用不在保險(xiǎn)范圍不予承擔(dān)，依法無據(jù)，故本院對二被告保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)主張不予支持。原告主張的交通費(fèi)過高，根據(jù)原告治療及鑒定情況，本院酌定500元為宜。原告主張的牙齒根尖清除費(fèi)用、18周歲前的牙齒修復(fù)費(fèi)用、18周歲后的牙齒種植費(fèi)用過高，根據(jù)司法鑒定意見書的結(jié)論及結(jié)合《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示居民人均預(yù)期壽命由2018年的77歲提高到2019年的77.3歲，原告的牙齒根尖清除費(fèi)用應(yīng)為1500元為宜，原告18周歲前的牙齒修復(fù)費(fèi)用應(yīng)為3750元（1250元/次×3次），原告18周歲后牙齒種植費(fèi)用應(yīng)為105000元（15000元/次×7次）。原告主張的誤工費(fèi)，依法無據(jù)，本院不予支持。綜上，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十條、第十二條、第十三條、第十四條、第十七條、第三十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、被告中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司于本判決生效后十五日內(nèi)在保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)賠償原告魏某醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、牙齒根尖清除費(fèi)用、18周歲前牙齒修復(fù)費(fèi)用、18周歲后牙齒種植費(fèi)用共計(jì)3000元；二、被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司于本判決生效后十五日內(nèi)在保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)賠償原告魏某醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、牙齒根尖清除費(fèi)用、18周歲前牙齒修復(fù)費(fèi)用、18周歲后牙齒種植費(fèi)用共計(jì)92884.16元；三、駁回原告魏某的其他訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3458.60元，由被告中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司負(fù)擔(dān)67.55元，由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司負(fù)擔(dān)2091.54元，由原告魏某負(fù)擔(dān)1299.51元。

二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。對當(dāng)事人二審爭議的事實(shí)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：一審法院查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案被上訴人魏某在課間將門牙磕破損壞，其在上訴人處投?！秶鴫坌@意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》的事實(shí)屬實(shí)。關(guān)于上訴人中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司上訴提出被上訴人魏某的牙齒更換費(fèi)用待實(shí)際發(fā)生后另行主張權(quán)利問題，經(jīng)查，一審法院依據(jù)北京迪安法潤鑒定技術(shù)有限公司司法鑒定所出具的鑒定意見書，結(jié)合本案被上訴人魏某的門牙破損程度，同時(shí)為減少訴累，一審法院就被上訴人魏某18周歲前的牙齒修復(fù)費(fèi)用及18周歲后的牙齒種植費(fèi)用作出判決并無不當(dāng)。關(guān)于鑒定費(fèi)，交通費(fèi)，上訴人是否應(yīng)予賠償問題，因被上訴人魏某門牙破損后，就醫(yī)的交通費(fèi)是必然發(fā)生的。而鑒定費(fèi)應(yīng)屬被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十四條的規(guī)定，此費(fèi)用亦應(yīng)由上訴人承擔(dān)，故一審法院就上述費(fèi)用作出的判決亦無不當(dāng)。
綜上所述，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2092元，由上訴人中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長王玉龍
審判員高帆
審判員王金業(yè)
法官助理?xiàng)钇G洲
書記員高俊格

2021-07-05

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