廣東省廣州市中級人民法院

民事二審判決書

醫(yī)療服務合同糾紛（2021）粵01民終9734號

上訴人（原審原告）：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，住所地廣東省廣州市人民中路318號。
法定代表人：韋建瑞，院長。
委托訴訟代理人：余貴周，廣東凱立盛律師事務所律師。
委托訴訟代理人：李立凱，廣東凱立盛律師事務所律師。
上訴人（原審被告）：王某，男，1974年10月8日出生，漢族，身份證住址四川省宣漢縣。
上訴人（原審被告）：葉某，女，1981年10月25日出生，漢族，身份證住址安徽省安慶市潛山縣。
上訴人（原審被告）：王某1，男，2014年2月17日出生，漢族，戶籍地址四川省宣漢縣。
法定代理人：王某、葉某，個人情況如上，系王某1的父母。
上列上訴人的共同委托訴訟代理人：王謙，男，1963年3月13日出生，漢族，身份證住址四川省宣漢縣。系王某的哥哥。
上列上訴人的共同委托訴訟代理人：潘志斌，廣東格厚律師事務所律師。

一審法院查明：王某1因右眼出現(xiàn)白色反光物，于2017年3月到廣州市婦女兒童醫(yī)療中心就診，經(jīng)查B超及MRI示右眼視網(wǎng)膜母細胞瘤，先后于2017年4月-7月進行右眼視網(wǎng)膜母細胞瘤影像引導下經(jīng)導管眼動脈灌注化療術(shù)，四次手術(shù)中均有使用美法侖注射液（威克瘤注射劑，即“馬法蘭”）。2017年8月17日，王某1到廣州市婦女兒童醫(yī)療中心進行眼底檢查，行眶周注射治療，眼底提示玻璃體種植，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心建議眼球摘除，但王某1家屬要求再次進行介入治療，并辦理住院手續(xù)，于當日11：13入院，12：30至13：05進行手術(shù)，并再次使用美法侖注射液（由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心提供）?！妒中g(shù)記錄》記載：“經(jīng)微導管注入化療藥進行灌注化療，……”《護理記錄單》記載：14：30患兒（即王某1）由復蘇室安返病房，神志清，麻醉已醒，未排術(shù)后小便，患兒右股動脈穿刺處敷料干潔，無滲血、滲液。家長表示明白配合，按醫(yī)囑繼續(xù)予補液治療。14：40家長訴觀察患兒發(fā)現(xiàn)口唇紫紺，呼吸脈搏減弱，當班護士立即報告醫(yī)生，陳茜麻醉醫(yī)生及申剛主任立即搶救?；純嚎诖阶辖C，呼之不應，心臟暫停，遂啟動CPR，氣管插管，予地塞米松，腎上腺素等對癥處理，有創(chuàng)血壓檢查，導尿及血氣分析。14：48患兒氣管插管后持續(xù)手動正壓通氣，心率、呼吸恢復，口周紫紺癥狀緩解，繼續(xù)予四肢保暖處理，待轉(zhuǎn)ICU病房進一步觀察治療。15：10患兒四肢皮溫逐漸回暖，口唇較前紅潤。15：48按醫(yī)囑予轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。2019年1月28日院內(nèi)多學科會診診斷患兒視網(wǎng)膜母細胞瘤（右眼），呼吸心跳驟停（復蘇后），缺氧缺血性腦損傷，癲癇持續(xù)狀態(tài)，顱內(nèi)感染。2019年2月22日轉(zhuǎn)入介入科繼續(xù)治療。2019年4月22日，診斷患兒目前生命體征較平穩(wěn)，鼻飼奶喂養(yǎng)及勻漿膳。2020年9月18日開庭審理期間，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心提供王某1的現(xiàn)狀照片，顯示王某1仍需鼻飼，呈植物人狀態(tài)。
2018年2月5日，王某向廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會投訴，該委于2018年3月28日作出穗衛(wèi)群【2018】100號《廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于王某同志所提事項的答復函》：……二、關(guān)于你反映該院（即廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）未經(jīng)家屬同意，擅自為患兒王某1施行眶周治療術(shù)的問題。經(jīng)查閱患兒王某1住院病歷，未見有眶周注射治療知情同意書。2017年8月17日為患兒王某1施行眶周注射治療的醫(yī)師為外籍醫(yī)師。據(jù)負責翻譯和協(xié)助工作的醫(yī)師稱，2017年8月17日為患兒行眼底檢查時，發(fā)現(xiàn)患兒右眼玻璃體種植，隨后該醫(yī)師與患兒王某1的家屬進行溝通，建議眼球摘除，但家屬強烈要求保住眼球，所以該院醫(yī)師口頭告知患兒王某1家屬眶周注射治療的風險，但由于當時患者較多，該院醫(yī)師未將知情同意書拿給家屬簽字。鑒于該院未能提供相關(guān)證據(jù)材料，我委認為該院在為患兒王某1實施眶周注射治療時未履行風險告知，未經(jīng)患者及家屬知情同意，違反了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條、《醫(yī)療事故處理條例》第十一條、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十四條和《病歷書寫基本規(guī)范》第十條的規(guī)定，我委依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十四條第（六）的規(guī)定將向該院發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責令該院立即整改。三、關(guān)于你反映該院在復蘇室未盡謹慎注意義務，疏于監(jiān)護，患兒未蘇醒便將患兒轉(zhuǎn)出復蘇室以及患兒當時病情，是否如病歷中所述等涉及醫(yī)療技術(shù)范疇的問題，建議你通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定途徑，予以明確。四、關(guān)于你反映該院在第五次化療后，用紗布將患兒右眼蒙住的問題。我委監(jiān)督員查閱患兒王某1病歷，在患兒王某12017年8月17日14時30分的護理記錄單中見有“右眼敷料，干潔”的記錄。據(jù)2017年8月17日為患兒實施經(jīng)導管眼動脈灌注化療術(shù)的手術(shù)醫(yī)師稱，第五次化療后給患兒右眼蓋紗布是為了遮光，保護右眼視網(wǎng)膜，前四次化療沒做眶周注射治療，所以右眼沒蓋紗布。五、關(guān)于你反映該院病歷中有多份知情同意書冒充家屬簽字和建議家屬聯(lián)系藥販，使用未經(jīng)國家批準進口的威克瘤注射劑為患兒做化療的問題，目前我委正在進一步調(diào)查處理中，待相關(guān)調(diào)查結(jié)束后，我委會及時將調(diào)查處理結(jié)果函告你。
庭審期間，一審法院于2020年5月22日向廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會（現(xiàn)名稱為廣州市衛(wèi)生健康委員會）發(fā)出《協(xié)助查詢函》，該委于2020年6月1日函復一審法院：一、關(guān)于患兒家屬反映市婦兒中心病歷中有多份知情同意書冒充家屬簽字的調(diào)查處理情況。據(jù)患兒家屬王某稱，患兒住院病案中2018年8月17日的《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》《化療知情同意書》《入院談話記錄》《碘造影劑使用知情同意書》《一次性醫(yī)用高值耗材使用知情同意書》《使用麻醉藥品、第一類精神藥品知情同意書》《視網(wǎng)膜母細胞瘤經(jīng)導管眼動脈灌注化療術(shù)知情同意書》等9份醫(yī)療文書上的簽字均不是其本人簽署。我委組織對簽署上述醫(yī)療文書的介入血管瘤科牛某醫(yī)師和麻醉科陳某醫(yī)師進行詢問調(diào)查，兩人均否認存在冒充家屬簽字的行為。鑒于現(xiàn)有證據(jù)，我委無法對市婦兒中心是否冒充家屬簽字予以認定，建議循筆跡鑒定途徑予以明確。二、關(guān)于患兒家屬反映市婦兒中心使用未經(jīng)國家批準進口的威克瘤注射劑為患兒做化療的調(diào)查處理情況。經(jīng)查，市婦兒中心存在于2017年4月17日、5月17日、6月21日、7月20日、8月17日前后5次使用未經(jīng)批準生產(chǎn)、進口的美法侖注射液（威克瘤注射劑）為患兒開展經(jīng)導管眼動脈灌注化療術(shù)，以及偽造患兒2017年4月17日、5月17日、6月21日、7月20日《手術(shù)記錄》中的化療藥使用記錄，偽造患兒2017年4月17日、5月17日《手術(shù)記錄》中主刀醫(yī)生姓名和4月17日、6月21日、7月20日《手術(shù)記錄》中的記錄者姓名的行為。依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條和《醫(yī)療事故處理條例》第五十八條第（二）項的有關(guān)規(guī)定，我委于2019年6月5日對市婦兒中心予以警告及作出行政處罰……。
廣州市婦女兒童醫(yī)療中心對王某1的醫(yī)療期終結(jié)提出鑒定申請，一審法院先后于2019年12月24日委托廣東華生司法鑒定中心、2020年1月10日委托西南政法大學司法鑒定中心針對上述事項進行司法鑒定，上述兩鑒定機構(gòu)均以無相關(guān)評定標準及根據(jù)現(xiàn)有資料無法作出鑒定為由不予受理。
根據(jù)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心提供的住院費用分類明細表、病歷及醫(yī)囑單，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心主張王某1在住院治療期間產(chǎn)生醫(yī)療費用從2017年8月17日至2019年4月23日共計1070971.97元。
一審期間，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心和王某1、王某、葉某分別進行了舉證、質(zhì)證（詳見一審判決書）。
一審法院于2020年9月18日開庭審理時出示：1.廣州市衛(wèi)生健康委員會于2020年6月1日的復函。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心質(zhì)證認為：真實性、合法性無異議，關(guān)聯(lián)性有異議，本案的用藥是符合中華介入放射學電子雜志的專家共識，是目前視網(wǎng)膜母細胞瘤介入治療的首選藥物，是本著患者的治療目的而選擇此藥，只是存在進藥流程上的瑕疵。王某1、王某、葉某質(zhì)證認為：真實性無異議，關(guān)聯(lián)性方面，該函充分證明了王某1、王某、葉某提出的事實，醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中使用了未經(jīng)批準的馬法蘭為王某1進行手術(shù)，并且多次偽造相關(guān)病歷記錄。該函提到的這個藥，醫(yī)生李某、牛某等在用藥時沒有向家屬釋明該藥是否觸及法律，同時醫(yī)生明知該藥存在法律上的問題，仍然使用該藥進行診療行為，明知故犯。2.深圳市騰訊計算機系統(tǒng)有限公司出具的《調(diào)查函回函》，雙方對該證據(jù)的真實性無異議。
一審法院認為，一、關(guān)于王某1的醫(yī)療期是否應予終結(jié)，是否應出院的問題?；冢?020）粵0104民初33705號民事判決認定的事實，王某1于2017年8月17日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院治療，雙方形成醫(yī)療合同關(guān)系。王某1從2017年8月17日住院至今，經(jīng)過廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的治療，因缺氧缺血性腦損傷呈植物人狀態(tài)，而廣州市婦女兒童醫(yī)療中心對王某1的診療行為存在重大過錯，且因廣州市婦女兒童醫(yī)療中心偽造病歷材料及未如實記載使用藥物的過程，導致鑒定機構(gòu)無法作出客觀科學的判斷，亦無法對醫(yī)療終結(jié)期作出相應的鑒定結(jié)論，且王某1現(xiàn)仍靠鼻飼補充營養(yǎng)維持生命體征，無法自主進食，在家庭環(huán)境中難以進行操作，因此廣州市婦女兒童醫(yī)療中心主張王某1符合出院條件依據(jù)不足，不予接納。
二、關(guān)于醫(yī)療費負擔問題。王某1在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院治療，產(chǎn)生了相應的醫(yī)療費用?；冢?020）粵0104民初33705號民事判決的認定及裁判理由，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心在對王某1進行診療的過程中存在重大過錯，承擔90%的過錯比例，因此王某1、王某、葉某應支付醫(yī)療費用的10%，即1070971.97元×10%=107097.19元。

上訴人王某、葉某、王某1上訴請求：1.撤銷一審判決，改判認定廣州市婦女兒童醫(yī)療中心承擔全部過錯責任，王某1不承擔責任，或者發(fā)回重審；2.本案訴訟費由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心承擔。事實和理由：一審法院認定廣州市婦女兒童醫(yī)療中心僅承擔90%責任是錯誤的，本次事故完全是因其原因?qū)е?，王?不應當承擔10%責任，而應由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心承擔全部責任，理由如下：一、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心在治療過程中使用了來路不明的所謂馬法蘭藥物，存在重大過錯，應當承擔事故的全部責任。一審法院在認定廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的責任時，僅僅列舉了其三項責任，其一是未經(jīng)家屬同意實施眶周注射治療，其二是五次化療使用未經(jīng)批準生產(chǎn)、進口的“馬法蘭”藥物，其三是偽造醫(yī)師簽名，病歷中未對診療中的用藥作真實、完整記錄，沒有王某1心跳驟停前即14：00之前的情況記錄，導致無法鑒定過錯。從一審法院第二點認定上，一審法院僅認定廣州市婦女兒童醫(yī)療中心使用未經(jīng)批準生產(chǎn)、進口的馬法蘭，違反法律法規(guī)，存在過錯，該認定有避重就輕的嫌疑。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心使用的馬法蘭藥物，就目前證據(jù)和事實來看，進藥途徑是從非法藥販吳超一手中購買的，并非是從正規(guī)的馬法蘭生產(chǎn)商或者經(jīng)銷商購買的，對此一審法院并沒有著重審查。在非法藥販手中購買的馬法蘭是否真的馬法蘭、是否過期、是否變質(zhì)、規(guī)格是否標準、是否被污染等沒法保障，而廣州市婦女兒童醫(yī)療中心使用該馬法蘭藥物后，直接導致王某1出現(xiàn)狀況，有理由認為廣州市婦女兒童醫(yī)療中心使用的是假藥、劣藥。一審法院僅僅依據(jù)衛(wèi)健委的復函，認定廣州市婦女兒童醫(yī)療中心只是使用未經(jīng)批準生產(chǎn)、進口的馬法蘭，對事實認定不清。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心最大的過錯是使用來路不明的假藥、劣藥。本案糾紛，是由醫(yī)治王某1的主治醫(yī)生李海波一手操作造成的，其違反醫(yī)德醫(yī)規(guī)，多次強推銷售假藥、劣藥，多次使用假藥、劣藥對王某1進行醫(yī)治，導致王某1成為植物人，李海波對此責無旁貸，是罪魁禍首。法院應當審理查明事件經(jīng)過，而非一筆帶過。用藥問題，即假藥、劣藥的認定問題，還有銷售、使用假藥、劣藥的問題，是本案責任的最重要的依據(jù)，請求法院細查。二、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心在對王某1治療過程中犯有過度麻醉的過錯。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心在對王某1進行眼底檢查時，在家屬不知情的前提下擅自對王某1全麻行眶周注射手術(shù)，而后又再次全麻化療。第一次麻醉時間是2017年8月17日10時55分之后（這個時間為《門診手術(shù)麻醉知情同意書》簽名時間，雖然家屬簽名是假的，但時間卻是對得上的），第二次全麻根據(jù)麻醉記錄是在2017年8月17日12時10分，兩次全麻時間間隔不超一個小時，實際上最多半個小時。全麻具有相當大的風險，存在缺氧、心跳驟停等危害生命的可能，而王某1的癥狀缺氧、心跳驟停跟麻醉的風險完全符合。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心在一審時一度堅持認為只是實施了一次全麻，到了最后一次庭審，鑒于王某1提交的證據(jù)材料無法辯駁，又耍賴式地認為第一次是局部麻醉，第二次才是全麻。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心在麻醉問題上一直表現(xiàn)出逃避的態(tài)度。(兩次全麻，從麻醉時的錄音，還有病歷中的兩份麻醉知情同意書和陶建平主任醫(yī)師總結(jié)的“還是麻醉藥物二次再分布所致”可以認定，是兩次全麻)。還有，對于第一次全麻記錄，整份病歷資料是找不到的，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心是故意隱瞞了。在短短一個小時內(nèi)，對一個三歲孩子兩次全麻，而且不經(jīng)過家屬的同意，對孩子造成了莫大傷害。最后麻醉轉(zhuǎn)出來后沒有蘇醒，還用眼罩遮住王某1的眼睛，事發(fā)后追責時謊稱其已經(jīng)蘇醒逃避責任。一審法院對于兩次全麻沒有簽署《麻醉知情同意書》的問題并沒有查明、追責，認定事實不清。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心作為醫(yī)療機構(gòu)，其逃避問題其實也證明了問題所在，王某1的狀況不能說與其違規(guī)兩次全麻沒有關(guān)系!三、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心大量偽造病歷資料。一審法院對于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心大量偽造王某1家屬簽名的事實，并沒有認定。整份病歷中，事故前的“王世貴”簽名基本都是冒簽的，王某本人的簽名都是在事故后，并且加蓋指印。雖然因故沒有對此進行鑒定，但是從外觀上普通人已經(jīng)可以分辨出事故前后的簽名是不同的，但一審法院并沒有對此予以查明！四、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心具有監(jiān)護缺失的過錯責任。王某1在13：05分左右結(jié)束手術(shù)，后轉(zhuǎn)至復蘇室，至14：30左右轉(zhuǎn)出復蘇室，轉(zhuǎn)至介入科臨時病房。王某在治療前已經(jīng)為王某1辦理了住院手續(xù)并繳納了相關(guān)費用，但是王某1卻被轉(zhuǎn)到一個沒人照料也沒有相關(guān)設(shè)備監(jiān)控的臨時病房，而且王某1在此期間還是昏迷的。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的操作何其不規(guī)范。果然，出來十分鐘不到王某1直接生命垂危！第一個發(fā)現(xiàn)問題的，還是葉某。綜上所述，一審法院對案件事實查明不清，對廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的責任并沒有全部認定。另外，王某1是未成年人，不具備民事行為能力，和廣州市婦女兒童醫(yī)療中心構(gòu)成醫(yī)療服務合同關(guān)系的是王某、葉某而非王某1，所以，一審法院判令王某1需向廣州市婦女兒童醫(yī)療中心支付醫(yī)藥費是沒有法律依據(jù)的。
2020年7月27日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心向一審法院起訴，請求：一、王某1、王某、葉某向廣州市婦女兒童醫(yī)療中心支付2017年8月17日至2019年4月22日已發(fā)生的醫(yī)療欠費1070971.97元；二、王某1辦理出院，由王某、葉某接回家進行門診后續(xù)治療；三、王某1、王某、葉某承擔案件訴訟費。
本院認為，針對雙方當事人的爭議焦點，本院提出分析意見如下：
2017年3月，王某、葉某攜兒子王某1到廣州市婦女兒童醫(yī)療中心就診，確診為右眼視網(wǎng)膜母細胞瘤，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心于2017年4月-7月先后四次對其行右眼視網(wǎng)膜母細胞瘤影像引導下經(jīng)導管眼動脈灌注化療術(shù)，四次手術(shù)中均使用了未經(jīng)批準生產(chǎn)、進口的美法侖注射液（威克瘤注射劑，由王某、葉某提供），且偽造患兒2017年4月17日、5月17日、6月21日、7月20日《手術(shù)記錄》中的化療藥使用記錄，偽造患兒2017年4月17日、5月17日《手術(shù)記錄》中主刀醫(yī)生姓名和4月17日、6月21日、7月20日《手術(shù)記錄》中的記錄者姓名。2017年8月17日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心對王某1行眶周注射治療，并再次使用美法侖注射液（由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心提供），“經(jīng)微導管注入化療藥進行灌注化療……”，術(shù)后王某1出現(xiàn)危急狀況，從2017年8月17日住院治療至今，因缺氧缺血性腦損傷呈植物人狀態(tài)?？梢?，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心對王某1的診療行為存在一系列違規(guī)行為，應承擔本起醫(yī)療損害事件的主要過錯責任。一審判決認定，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心應承擔90%的過錯賠償責任，王某1應自負10%的責任，責任比例恰當，與廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的過錯程度相符，應予維持。況且，根據(jù)法律規(guī)定，人民法院已生效的裁判文書—本院（2021）粵01民終9704號民事判決，具有法定的拘束力，本案應予遵循。
根據(jù)前述分析論證，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心對王某1的診療行為存在違規(guī)行為，且因其違規(guī)行為導致鑒定機構(gòu)無法對王某1的醫(yī)療終結(jié)期作出相應的鑒定結(jié)論。從現(xiàn)有證據(jù)顯示，王某1現(xiàn)仍靠醫(yī)療設(shè)施以維持生命，無法自主進食，故暫不符合出院條件。待王某1的身體狀況滿足了出院條件后，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心可另行起訴主張權(quán)利。

綜上所述，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心與王某1、王某、葉某的上訴請求均不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審受理費5854元，由上訴人廣州市婦女兒童醫(yī)療中心負擔5268元，上訴人王某1、王某、葉某應負擔586元，經(jīng)本院批準予以免交。
本判決為終審判決。

審判長黃文勁
審判員苗玉紅
審判員彭國強
書記員蔡曉靜
黃堅鑫

2021-08-10

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