鳳城市人民法院
民事一審判決書(shū)
健康保險(xiǎn)合同糾紛（2021）遼0682民初2177號(hào)
原告：劉某，男，2005年10月5日出生，滿族，學(xué)生，住鳳城市。
法定代理人：畢海輝（原告母親），女，1982年11月7日出生，滿族，無(wú)業(yè)，住鳳城市。
被告：中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司丹東中心支公司住所地：丹東市振興區(qū)振五街117號(hào)。
負(fù)責(zé)人：王**，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：鄧麗麗，女，1977年9月16日出生，漢族，該公司職員，住東港市。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)證，對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，經(jīng)本院審查后予以確認(rèn)并在卷佐證，結(jié)合當(dāng)事人的陳述，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2020年9月20日，健康保險(xiǎn)公司向原告家長(zhǎng)畢海輝發(fā)出了《人保健康學(xué)生守護(hù)平安保險(xiǎn)投保建議書(shū)》（遼寧分公司）。2020年9月30日，原告經(jīng)其法定代理人同意，由學(xué)校統(tǒng)一在被告保險(xiǎn)公司投保了《學(xué)生守護(hù)意外傷害保險(xiǎn)》、《附加學(xué)生守護(hù)疾病保險(xiǎn)》和《學(xué)生守護(hù)住院醫(yī)療保險(xiǎn)》，保費(fèi)合計(jì)150元。保單有效期為2020年9月1日至2021年8月31日。其中《學(xué)生守護(hù)意外傷害保險(xiǎn)》約定：一般意外傷害保險(xiǎn)金40000元、意外傷害門急診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金5000元。
原告系鳳城一中高一學(xué)生。2021年3月7日晚5時(shí)30分許，原告與同學(xué)在學(xué)校操場(chǎng)打籃球過(guò)程中，其中一顆門牙牙齒被碰傷，導(dǎo)致該牙齒根部斷裂。原告監(jiān)護(hù)人通過(guò)電話咨詢，鑲牙是否理賠，保險(xiǎn)公司告知不予理賠。2021年3月8日，原告到丹東市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，初步診斷:根折，治療意見(jiàn)：拔除，支付醫(yī)療費(fèi)163.60元。當(dāng)日，原告到丹東市第一醫(yī)院進(jìn)行治療，支付治療費(fèi)2133.52元。醫(yī)院根據(jù)原告的傷情，原告選擇種植牙齒的治療，原告共支付醫(yī)療費(fèi)18399.92元，其中治療費(fèi)1203.04元，西藥12.68元、手術(shù)費(fèi)17184.20元。
本院認(rèn)為：被告對(duì)原告劉某母親畢海輝投保事實(shí)予以認(rèn)可，本院予以確認(rèn)。保險(xiǎn)是指投保人根據(jù)合同約定,向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任,或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。本案中,劉某母親畢海輝與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同,投保意外傷害保險(xiǎn),并按照合同約定支付了保險(xiǎn)費(fèi),該保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人真實(shí)意思表示,應(yīng)確認(rèn)有效。被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定，履行應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)：原告主張醫(yī)療費(fèi)20697.04元是否應(yīng)當(dāng)給付。原告受傷后，實(shí)際支付20697.04元，健康保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害門急診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金限額內(nèi)5000元范圍內(nèi)給付。被告提出原告主張的醫(yī)療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定:“訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力。”本案中,被告提出統(tǒng)一由業(yè)務(wù)員對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任、相關(guān)保額、保費(fèi)、免責(zé)條款及出險(xiǎn)的相關(guān)材料進(jìn)行講解，并沒(méi)有向本院提交相關(guān)的證據(jù)，原告沒(méi)有收到具體保險(xiǎn)條款，本案應(yīng)認(rèn)定健康保險(xiǎn)公司就涉案保險(xiǎn)合同相關(guān)的免責(zé)條款未履行明確說(shuō)明的義務(wù)，故對(duì)被告的辯解，本院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十四條、第十七條和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司丹東中心支公司于本判決生效后三十日內(nèi)給付原告劉某理賠款5000元；
二、駁回原告劉某的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)318元，減半收取159元，由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司丹東中心支公司承擔(dān)負(fù)擔(dān)50元，由原告劉某承擔(dān)109元。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于遼寧省丹東市中級(jí)人民法院。
審判員白洪梅
書(shū)記員許玉紅
2021-08-04
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