遼寧省丹東市中級(jí)人民法院

民事二審判決書

人身保險(xiǎn)合同糾紛（2021）遼06民終1319號(hào)

上訴人（原審被告）：中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司丹東中心支公司，住所地遼寧省丹東市元寶區(qū)中富小區(qū)1號(hào)樓第1、4、5層。
負(fù)責(zé)人：郝作為，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊歡，男，中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司遼寧分公司員工。
被上訴人（原審原告）：李某，女，2014年10月27日出生，漢族，學(xué)齡前兒童，住遼寧省丹東市振興區(qū)。
法定代理人：李曉峰(系李某父親)，1974年2月10日出生，漢族，中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司丹東中心支公司業(yè)務(wù)主任，住遼寧省丹東市振興區(qū)。

一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年10月27日，原告的法定代理人李曉峰作為投保人，為被保險(xiǎn)人原告，與被告平安人壽公司簽訂《人身保險(xiǎn)合同》，投保主險(xiǎn)：少兒平安福（1166），保險(xiǎn)期間為終身，基本保險(xiǎn)金額為41萬元；投保附加長(zhǎng)險(xiǎn)：附加少兒重疾：基本部分（1167J）保險(xiǎn)期間終身；可選部分（1167K）保險(xiǎn)期間至25歲，少兒定期（1169）保險(xiǎn)期間至25歲、少兒長(zhǎng)期意外（1168）保險(xiǎn)期間至70歲、豁免C加強(qiáng)版（1148）保險(xiǎn)期間20年、少兒豁免（1170）保險(xiǎn)終身。其中生存保險(xiǎn)金受益人為原告李某100%。
2019年4月25日，原告的法定代理人李曉峰為被保險(xiǎn)人原告在被告平安人壽公司增加投保附加險(xiǎn)《少兒福保保》、《少兒保保疾基》、《少兒豁免19》。
2020年4月7日至2020年4月15日，原告在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院檢查，出院診斷為：癲癇、維生素D缺乏。原告母親主訴：原告間斷無熱抽搐1周?，F(xiàn)病史記載：患兒1周前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為跌倒，意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢肌張力無改變，持續(xù)約1分鐘后緩解，緩解后疲乏入睡。隨后家屬發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)頻繁點(diǎn)頭，日發(fā)作3-4次，每次點(diǎn)頭發(fā)作1-4次，不伴有四肢肌張力改變，但未再出現(xiàn)跌倒，同時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患兒眼神活動(dòng)不靈、反應(yīng)遲鈍、記憶力、學(xué)習(xí)能力下降。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善長(zhǎng)程腦電圖檢査提示癲癇波發(fā)放，現(xiàn)患兒口服德巴**、拉莫三嗪及氯硝西泮中，抽搐無緩解，今日為求進(jìn)一步診治來我科住院治療。患兒病來精神狀態(tài)好，無呼吸困難，無咳嗽，無喘息，無肢體活動(dòng)異常，飲食、睡眠及二便可。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果：2020年4月7日外院腦電圖會(huì)診報(bào)告：雙側(cè)廣泛性高波幅棘慢波、多棘慢波發(fā)放、前頭部為著。家屬指認(rèn)多次點(diǎn)頭動(dòng)作，同期EEG為廣泛性電壓減低，復(fù)合低波幅快波節(jié)律；痙攣發(fā)作？失張力發(fā)作？我院腦電圖：雙半球多量theta波，雙半球腦區(qū)多量慢波、尖慢波、棘慢波、多棘慢波發(fā)放。
原告在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院病歷中含有2020年4月7日《腦電波會(huì)診報(bào)告》1張，顯示檢測(cè)單位為大連市兒童醫(yī)院，檢測(cè)日期為2019年4月23日，會(huì)診結(jié)果：“1、背景結(jié)果：清醒安靜閉目時(shí)，雙側(cè)枕區(qū)7-8Hz中波幅θ、α混合波為主。2、睡眠期：可見少量睡眠波，雙側(cè)大致對(duì)稱。3、異常波：雙側(cè)廣泛性高波幅棘慢波、多棘慢波發(fā)放，前頭部為著。4、發(fā)作期：監(jiān)測(cè)期間家屬指認(rèn)多次點(diǎn)頭動(dòng)作，同期EEG為廣泛性電壓減低，復(fù)合低波幅快波節(jié)律；痙攣發(fā)作？失張力發(fā)作？強(qiáng)直發(fā)作？”會(huì)診意見：“異常兒童腦電圖。1、雙側(cè)廣泛性高波幅棘慢波、多棘慢波發(fā)放，前頭部為著；2、家屬指認(rèn)多次點(diǎn)頭動(dòng)作，同期EEG為廣泛性電壓減低，復(fù)合低波幅快波節(jié)律；痙攣發(fā)作？失張力發(fā)作？結(jié)合患兒病史、臨床癥狀及腦電波，現(xiàn)考慮LGS及Doose的臨床證據(jù)不足。建議完善我院視頻腦電圖，要求包含肢體肌電導(dǎo)聯(lián)?！?br /> 原告法定代理人李曉峰向被告平安人壽公司提出保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)。2020年12月25日，被告平安人壽公司向原告法定代理人李曉峰發(fā)出《理賠決定通知書》，內(nèi)容為：您因D060600002823697事故提出的理賠申請(qǐng)，經(jīng)本公司審核后，結(jié)果如下:1.P06060000011091430號(hào)保險(xiǎn)單（投保人：李曉峰，被保險(xiǎn)人：李某）：1）按《少兒重疾基本條款》計(jì)算給付少兒特定重疾保險(xiǎn)金40萬元；2）按《少兒重疾可選條款》計(jì)算給付第一次少兒特定重疾陪護(hù)金1萬元，剩余少兒特定重疾陪護(hù)金將于各月的“保單周年日對(duì)應(yīng)日”給付；給付少兒特定重疾陪護(hù)金1萬元；該保險(xiǎn)單合計(jì)給付42萬元整；3）解除《少兒福保?！?、《少兒保保疾基》、《少兒豁免19》保險(xiǎn)合同，歉難退還保險(xiǎn)費(fèi)；本公司作出第3）項(xiàng)決定的理由是：經(jīng)審核，被保險(xiǎn)人新增《少兒福保?！?、《少兒保保疾基》、《少兒豁免19》保險(xiǎn)合同前存在疾病病史，嚴(yán)重影響了本公司的承保決定，按照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條做出上述決定。訴訟中，原告向本院提出申請(qǐng)，核查原告在2018年1月1日至2020年4月7日期間是否曾到過大連市兒童醫(yī)院進(jìn)行門診檢查、相關(guān)檢測(cè)或住院治療。一審法院向大連市兒童醫(yī)院調(diào)取原告2020年4月7日前是否曾到該院進(jìn)行門診檢查、相關(guān)檢測(cè)或住院治療，如有，該院是否留存檢查結(jié)果或診斷記錄。并附中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院《腦電圖會(huì)診報(bào)告》，請(qǐng)?jiān)撛褐攸c(diǎn)核查是否有2019年4月23日腦電圖檢查。2021年3月3日，大連市兒童醫(yī)院為本院出具《關(guān)于患者李某就醫(yī)資料查詢情況的復(fù)函》，答復(fù)：李某，女，身份號(hào)碼2106032014××××××××，自2014年10月27日至今，未查詢到其門診就醫(yī)記錄和住院就醫(yī)記錄，亦未查詢到其2019年4月23日的腦電圖檢查資料。
因原、被告均未提供原告加保險(xiǎn)種的詳細(xì)保險(xiǎn)合同，經(jīng)該院詢問被告，被告認(rèn)可如原告不存在帶病投保的情況，原告請(qǐng)求三項(xiàng)附加險(xiǎn)賠償金額35萬元與合同約定一致。

一審法院認(rèn)為：保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效，投保人按約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是投保人是否存在已知原告存在癲癇等疾病后帶病加保，被告是否應(yīng)該承擔(dān)加保附加險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任。被告認(rèn)為自己應(yīng)該免責(zé)的理由是投保人加保附加險(xiǎn)前即2019年4月23日原告在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢查腦電圖，會(huì)診報(bào)告顯示在加保之前已經(jīng)患有癲癇等疾病，其依據(jù)是《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同……投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)……”，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第五條：“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，投保人明知的與保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況，屬于保險(xiǎn)法第十六條第一款規(guī)定的投保人‘應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知’的內(nèi)容”。
本案中，雖然2020年4月7日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院《腦電波會(huì)診報(bào)告》1張，顯示會(huì)診內(nèi)容為2019年4月23日大連市兒童醫(yī)院為原告李某所做腦電圖，但原告否認(rèn)此前曾于大連市兒童醫(yī)院檢查、檢測(cè)或治療并申請(qǐng)?jiān)撛合虼筮B市兒童醫(yī)院核實(shí)。大連市兒童醫(yī)院出具《關(guān)于患者李某就醫(yī)資料查詢情況的復(fù)函》，答復(fù)自2014年10月27日至今，未查詢到原告門診就醫(yī)記錄和住院就醫(yī)記錄，亦未查詢到其2019年4月23日的腦電圖檢查資料。且2020年4月7日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院會(huì)診意見亦載明：結(jié)合患兒病史、臨床癥狀及腦電波，現(xiàn)考慮LGS（一種與年齡有關(guān)的隱源性或癥狀性全身性癲癇綜合征）及Doose（癲癇伴肌陣攣）的臨床證據(jù)不足，建議完善視頻腦電圖，要求包含肢體肌電導(dǎo)聯(lián)。即2020年4月7日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院亦未確診原告存在癲癇或其他疾病。
僅以現(xiàn)有證據(jù)，該院不能推斷投保人隱瞞原告患病，故意或重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率。故被告主張投保人在加保時(shí)故意或重大過失未盡如實(shí)告知義務(wù)，被告可以拒絕理賠并解除保險(xiǎn)合同的辯解,該院不予支持。被告應(yīng)當(dāng)依照附加險(xiǎn)合同約定給付原告保險(xiǎn)金35萬元?，F(xiàn)被告未提供保險(xiǎn)條款足以證明原告出險(xiǎn)后《少兒福保?！贰ⅰ渡賰罕１＜不?、《少兒豁免19》附加險(xiǎn)保險(xiǎn)合同應(yīng)予終止，原告要求判令被告繼續(xù)履行《少兒福保?！?、《少兒保保疾基》、《少兒豁免19》附加險(xiǎn)保險(xiǎn)合同，該院予以支持。
本院認(rèn)為，本案審理的焦點(diǎn)問題是，投保人在上訴人處加?！渡賰焊１１！?、《少兒保保疾基》、《少兒豁免19》附加險(xiǎn)保險(xiǎn)合同是否存在隱瞞病情投保情況，上訴人是否應(yīng)按上述保險(xiǎn)合同給付被上訴人理賠款，并繼續(xù)履行上述保險(xiǎn)合同。
上訴人提出2020年4月7日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院出具的被上訴人腦電圖會(huì)診報(bào)告記載“檢測(cè)單位大連市兒童醫(yī)院、檢測(cè)日期2019-4-23”。說明被上訴人2019年4月曾在大連市兒童醫(yī)院做過相應(yīng)的腦電圖檢查，再到中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院做會(huì)診，證明被上訴人加保之前已經(jīng)患有癲癇等疾病。被上訴人方表示從未到大連市兒童醫(yī)院進(jìn)行過檢查治療。一審法院根據(jù)被上訴人方的申請(qǐng)向大連市兒童醫(yī)院核實(shí)，該院出具《關(guān)于患者李某就醫(yī)資料查詢情況的復(fù)函》答復(fù)自2014年10月27日至今，未查詢到被上訴人門診就醫(yī)記錄和住院就醫(yī)記錄，亦未查詢到其2019年4月23日的腦電圖檢查資料。二審中，本院根據(jù)上訴人申請(qǐng)?jiān)俅蔚酱筮B市兒童醫(yī)院查詢，該院出具《關(guān)于患者李曉峰、姜梅就醫(yī)資料查詢情況的復(fù)函》答復(fù)：被上訴人的父親李曉峰和母親姜梅二人自2014年10月27日至今，未查詢到其門診就醫(yī)記錄和住院就醫(yī)記錄，亦未查詢到其2019年4月23日的腦電圖檢查資料。本院又與中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院相關(guān)人員核實(shí)，亦答復(fù)未有2019年4月23日的腦電圖檢查資料。依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)無法認(rèn)定存在投保人隱瞞被上訴人患病，故意或重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的情形。一審判決上訴人給付被上訴人保險(xiǎn)金35萬元并繼續(xù)履行案涉附加險(xiǎn)保險(xiǎn)合同，并無不當(dāng)。因上訴人未能提供充分有效的證據(jù)證明其上訴主張成立，故本院不予支持。
至于當(dāng)事人的其他訴辯意見，不影響本院在前述認(rèn)定基礎(chǔ)上對(duì)本案依法處理，不再贅論。

綜上所述，中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司丹東中心支公司的上訴請(qǐng)求不能成立。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)6550元，由上訴人中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司丹東中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長(zhǎng)張峻峰
審判員關(guān)爽
審判員王玉瑛
法官助理王婷婷
書記員張政悅

2021-07-23

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