江蘇省南通市中級(jí)人民法院
民事二審判決書
醫(yī)療損害責(zé)任糾紛（2021）蘇06民終1868號(hào)
上訴人（原審原告）：徐某，男，1969年7月11日出生,住海安市。
委托訴訟代理人：龔擁軍，江蘇圣典律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）：海安市人民醫(yī)院，住所地海安市海安街道（原海安鎮(zhèn)）中壩中路17號(hào)。
法定代表人：呂書軍，海安市人民醫(yī)院院長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：成映富，海安市人民醫(yī)院?jiǎn)T工。
委托訴訟代理人：任德善，江蘇海陵律師事務(wù)所律師。
一審法院認(rèn)定事實(shí):徐某于2019年12月4日18:33因“咳嗽，痰中帶血1天”急診入住海安市人民醫(yī)院,入院診斷為慢性阻塞性肺疾病伴咯血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅱ級(jí)、高血壓病3級(jí)（很高危）。徐某入院后仍反復(fù)咳嗽、咯血，呈鮮紅色血液，經(jīng)抗感染、垂體后葉素止血治療效果不佳，介入科會(huì)診建議支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，12月5日10：33轉(zhuǎn)介入科，與患者家屬簽訂知情同意書后于12月5日12：00在局部浸潤(rùn)麻醉下行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中13：00患者訴左側(cè)季肋區(qū)疼痛不適，予地西泮10毫克肌注后好轉(zhuǎn)，術(shù)后患者訴雙下肢麻木、不能自主活動(dòng)。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮脊髓損傷，予甲潑尼龍、擴(kuò)容等對(duì)癥治療。當(dāng)日17：36院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診，18：40請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，囑予甲強(qiáng)龍抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。2019年12月6日，患者家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，予以出院。徐某在海安市人民醫(yī)院住院連同此后在該院門診，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)19,261.61元（門診309元，住院18,952.61元）。
徐某從海安市人民醫(yī)院出院當(dāng)日，因“雙下肢無力伴感覺障礙1天”入住江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱省醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科治療，診斷為脊髓前動(dòng)脈綜合征。入院后完善相關(guān)檢查，予吸氧、依達(dá)拉奉清除氧自由基、銀杏二萜酯改善循環(huán)及曲克蘆丁改善神經(jīng)功能等對(duì)癥治療，患者病情平穩(wěn)于2019年12月16日從神經(jīng)內(nèi)科出院并于同日入住該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。（神經(jīng)內(nèi)科）出院醫(yī)囑，30天左右到門診復(fù)診；低鹽低脂病飲食，監(jiān)測(cè)血壓；積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可至康復(fù)科繼續(xù)治療；定期復(fù)查尿常規(guī)、生化、凝血功能等，神經(jīng)內(nèi)科門診隨診。2019年12月16日、12月30日，2020年1月13日、1月22日、2月5日、2月19日、3月4日分別從省醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科辦理出院手續(xù)，但同日再次入住該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。2020年3月17日，徐某辦理出院后，未見入院手續(xù)。徐某在該院住院及其后門診花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)127,504元（門診、急診合計(jì)3658.89元，住院123,845.11元；徐某主張門診1604.19元，系300元、40元兩筆重復(fù)計(jì)算）。徐某在省醫(yī)院治療期間，多次醫(yī)囑使用過普瑞巴林（即樂瑞卡）75mg膠囊，且部分醫(yī)囑每日兩次，每次兩粒。2020年3月23日，徐某因雙下肢不利伴二便障礙3月余入住江蘇省人民醫(yī)院鐘山康復(fù)醫(yī)院（江蘇鐘山老年康復(fù)醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱康復(fù)醫(yī)院），診斷為脊髓損傷（T4AISC）、截癱、神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性腸，慢性阻塞性肺疾病，冠心病。經(jīng)對(duì)癥康復(fù)治療，患者病情好轉(zhuǎn)后于2020年5月28日出院。出院醫(yī)囑，繼續(xù)康復(fù)治療；繼續(xù)用藥，左氧氟沙星片（可樂必妥）0.5g、每日1次、每次1片（出院后繼續(xù)服用8天），阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg、每晚1次、每次1片,奧美拉唑腸溶片（奧克）20mg、每日1次、每次1片，普瑞巴林膠囊（樂瑞卡）75mg、每日1次、每次1顆,甲鈷胺片（彌可保）0.5mg、每日3次、每次1片,巴氯芬片（郝智）5mg、每日3次、每次1片;每晚睡前清殘余尿1次;8天后復(fù)查尿常規(guī),必要時(shí)泌尿外科就診;1月后康復(fù)科復(fù)診?？祻?fù)醫(yī)院出院記錄記載的住院經(jīng)過中，使用了樂瑞卡改善神經(jīng)病理性疼痛（查樂瑞卡即為普瑞巴林）。徐某入住該院及其后門診花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)50,164.01元(徐某主張880.6元、49,303.41元計(jì)50,184.01元,10元、10元兩筆無收費(fèi)單位印章，票面示未加蓋印章無效)。徐某于2020年5月28日出院；后又于2020年8月5日入院，9月22日出院。除了這兩次住院的記載之外（后一次徐某沒有提供住院病歷等資料，但有住院費(fèi)票據(jù)），2020年11月5日，康復(fù)醫(yī)院出具診斷證明書（將徐某寫成徐朝暉），醫(yī)囑繼續(xù)康復(fù)治療；間歇性清潔導(dǎo)尿、每日4-5次，定期復(fù)查泌尿系、B超，（尿）容量測(cè)定（3-6月）；繼續(xù)藥物治療神經(jīng)病理性疼痛：普瑞巴林75mgbid，必要時(shí)加量至150mgbid。由于該診斷證明書上姓名錯(cuò)誤，康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行了糾正，重新出具的診斷證明書記載的醫(yī)囑為，繼續(xù)康復(fù)治療；間歇性清潔導(dǎo)尿、每日4-5次，定期復(fù)查泌尿系、B超，膀胱壓力容量測(cè)定（3-6月/次）；繼續(xù)藥物治療神經(jīng)病理性疼痛：普瑞巴林75mgbid，必要時(shí)加量至150mgbid。此外，徐某還多次分別在江蘇省中醫(yī)院花費(fèi)門診費(fèi)用1571.11元（徐某主張2007.2元，實(shí)際有436.09元系重復(fù)計(jì)算）、海安市中醫(yī)院花費(fèi)門診花費(fèi)費(fèi)用1004元（實(shí)際為1004.4元，但徐某僅主張1004元）、海安市華山醫(yī)院門診花費(fèi)費(fèi)用7102.6元（實(shí)際發(fā)生7104.6元，但徐某僅主張7102.6元）。徐某在藥店自購藥物4144.69元（主張為4393.64元，實(shí)際票面金額與徐某主張不符）。
訴訟后，徐某申請(qǐng)對(duì)海安市人民醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)；如有過錯(cuò)，其醫(yī)療過錯(cuò)行為與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及原因力的大小；患者是否構(gòu)成傷殘，傷殘等級(jí)；誤工、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)期限（三期損害發(fā)生之日2019年12月5日起至鑒定結(jié)果出具之日止）等事項(xiàng)進(jìn)行鑒定。
一審法院委托泰州市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定（徐某預(yù)交鑒定費(fèi)1萬元）。2020年9月3日，鑒定機(jī)構(gòu)作出泰州醫(yī)損鑒[2020]19號(hào)醫(yī)療損害鑒定書。徐某申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢，支出鑒定人出庭費(fèi)用2000元。
鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為：醫(yī)方在診療過程中存在的過錯(cuò)，患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病3級(jí)（很高危），不宜使用垂體后葉素；根據(jù)委托方提供的DSA手術(shù)影像資料，未見脊髓動(dòng)脈分支顯影，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中未充分排除支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干可能，栓塞支氣管動(dòng)脈止血的同時(shí)導(dǎo)致脊髓動(dòng)脈栓塞，引起截癱。因果關(guān)系和原因力大小分析，患者急性咯血，經(jīng)內(nèi)科治療無效，選擇介入治療具備適應(yīng)癥；脊髓損傷是支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血的少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，盡管其在臨床中很少發(fā)生，但于栓塞前行支氣管動(dòng)脈造影辨別脊髓動(dòng)脈共干仍極為重要，術(shù)中若充分尋找脊髓動(dòng)脈分支或做激發(fā)試驗(yàn)或許可以一定程度上減少此類并發(fā)癥的發(fā)生；部分患者支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干，栓塞后造成脊髓動(dòng)脈缺血、梗死，從而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（截癱）；患者截癱考慮為海安市人民醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)行為與支氣管動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥共同導(dǎo)致。鑒定專家意見，參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第二項(xiàng)第二款第19條規(guī)定，患者徐某目前損害后果構(gòu)成三級(jí)傷殘；海安市人民醫(yī)院在患者徐某的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，與患者截癱之間存在一定的因果關(guān)系，原因力的大小為同等因素；休息期、護(hù)理期從2019年12月5日至2020年9月2日，護(hù)理人數(shù)1人，營(yíng)養(yǎng)90日。
海安市人民醫(yī)院對(duì)于鑒定意見的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性沒有異議，對(duì)原因力大小有異議，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)方若充分尋找脊髓動(dòng)脈分支或做激發(fā)試驗(yàn)或許可以一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，由此可見本案徐某系并發(fā)癥；而徐某的并發(fā)癥是難以預(yù)見和難以避免的，故在原因力大小的認(rèn)定上定為同等因素加重了醫(yī)方的責(zé)任，宜確定醫(yī)方負(fù)輕微責(zé)任比較適宜。海安市人民醫(yī)院未申請(qǐng)重新鑒定。
徐某對(duì)于鑒定意見真實(shí)性、合法性沒有異議，但對(duì)結(jié)論意見有異議，認(rèn)為鑒定意見中患者經(jīng)內(nèi)科治療無效的依據(jù)、選擇介入治療具備適應(yīng)癥的依據(jù)以及如果判定患者經(jīng)內(nèi)科治療有效或選擇介入治療不具備適應(yīng)癥，則醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)行為與患者截癱之間的原因力大小等事實(shí)需要由鑒定人到庭接受質(zhì)詢。為此，徐某申請(qǐng)鑒定人到庭接受質(zhì)詢。鑒定專家接受質(zhì)詢時(shí)認(rèn)為：人民醫(yī)院提供病歷中的護(hù)理記錄單，詳細(xì)記載了病人入院一直到出院病情的變化及用藥情況。徐某2019年12月4日19:10入院，主訴咯血1天總量6ml（色鮮紅）。入院以后，12月5日00:29之前咯血，12月5日00:29以后開始咯血。醫(yī)生給患者新增加了垂體后葉素（咯血的首選止血藥）。12月5日00:31突發(fā)咯血40ml，00:45咯血30ml（14分鐘內(nèi)咯血70ml）。當(dāng)班護(hù)士王敏記錄從12月4日23:13到次日1:00，1小時(shí)40分鐘總計(jì)咯血180ml。同時(shí)護(hù)理記錄記載患者面色蒼白，說明出血量比較大。下一班值班護(hù)士劉小青1:05到早上7:00記錄了4次共100ml咯血，其中在2:57記載患者出冷汗，7:00以后當(dāng)班護(hù)士王晴記載7:25到9:50共咯血40ml?；颊?0小時(shí)咯血320ml。患者入院前12月4日18:19胸部CT提示兩肺少許慢性纖維化灶、肺氣腫、兩肺上葉肺大泡，12月5日7:34復(fù)查CT顯示兩肺滲出影，考慮出血?？┭送鲁鰜淼囊酝膺€有一部分嗆到肺內(nèi)，也就是說患者出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于320ml?；颊呖偝鲅?20ml，至于哪個(gè)點(diǎn)出血多少鑒定人不需要關(guān)注。12月5日早上CT檢查顯示肺有滲出影，說明除了咯出的血之外肺內(nèi)有出血。肺內(nèi)具體出血多少說不清楚。按照2019年2月中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)相對(duì)權(quán)威的大咯血診療規(guī)范記載，大咯血是一種呼吸系統(tǒng)危重癥，患者24小時(shí)內(nèi)咯血300到600ml已經(jīng)達(dá)到了判定大咯血的標(biāo)準(zhǔn)。大咯血的死亡率大約為6.5%到38%，死亡原因一般為氣道梗阻導(dǎo)致窒息或出血過多導(dǎo)致休克，其中窒息是死亡的主要原因。徐某已經(jīng)出現(xiàn)肺部的滲出影，假如加重的話就會(huì)引起窒息。目前專家共識(shí)是大咯血治療常用方法第一條就是支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。在咯血初步穩(wěn)定和內(nèi)鏡治療無效后應(yīng)首先考慮支氣管動(dòng)脈栓塞。徐某從午夜0點(diǎn)左右開始到9：00以后雖然咯血量有所減少，但是一直存在咯血。在咯血初步穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)及時(shí)抓住機(jī)會(huì)進(jìn)行栓塞術(shù)，防止再出現(xiàn)咯血導(dǎo)致窒息死亡。醫(yī)療損害鑒定依據(jù)是教科書、藥物使用說明書，共識(shí)指南規(guī)范可以作為參考。教科書沒有規(guī)定的情況下我們參考共識(shí)指南規(guī)范。咯血診治專家共識(shí)2020年版、人民衛(wèi)生出版社出版的急診介入治療學(xué)（2018年12月刊次），上面有記載咯血治療方法。
徐某認(rèn)為：（1）鑒定人判斷本案醫(yī)療行為的依據(jù)不符合法律規(guī)定。法定的鑒定規(guī)范包括全日制醫(yī)學(xué)教科書、中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的臨床診療指南以及臨床操作規(guī)范。鑒定人到庭接受質(zhì)詢時(shí)提供的專家共識(shí)以及專著，均不能作為判定醫(yī)療行為是否符合規(guī)范的依據(jù)。徐某方詢問專家認(rèn)定治療有效的依據(jù)，鑒定專家一直遮遮掩掩不愿意透露具體的咯血時(shí)間以及咯血量，實(shí)際上是為了掩蓋醫(yī)方的過錯(cuò)。病歷的記錄非常清楚，患者剛?cè)朐?:31到0:45就咯血了兩次，分別是40ml、30ml，在一刻鐘就咯血了兩次。在用藥以后，后面一個(gè)時(shí)間段即凌晨1:05到7：00，護(hù)理記錄患者總共咯血兩次。在用藥之后的6個(gè)小時(shí)內(nèi)總共咯血兩次，分別是20ml、15ml。患者的咯血癥狀，不管是密度還是量均有明顯減輕。從7：00到9:50患者咯血一次40ml。即9:50到患者手術(shù)之前，患者就再也沒有發(fā)生咯血。根據(jù)上面的事實(shí)可以明顯看出，患者經(jīng)過內(nèi)科用藥治療后，咯血的頻率以及出血的量在明顯減少，足以說明對(duì)徐某的內(nèi)科治療是有效的。而醫(yī)療損害鑒定書結(jié)論中認(rèn)定患者急性咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效是錯(cuò)誤的。鑒定意見錯(cuò)誤地認(rèn)為醫(yī)院選擇介入治療是由于徐某具備適應(yīng)癥，理由就在于患者經(jīng)前期治療無效。而鑒定人員當(dāng)庭提出的患者CT檢查有肺部滲入影佐證鑒定機(jī)構(gòu)的判定介入治療合理性依據(jù)，但這與事實(shí)不符。由于鑒定機(jī)構(gòu)在接到徐某有關(guān)出庭接受質(zhì)詢的通知以后，臨死抱拂腳地重新找到這樣一個(gè)所謂的理由，而這個(gè)理由在鑒定時(shí)并沒有涉及（CT檢查發(fā)現(xiàn)滲入影的問題）。CT檢查發(fā)現(xiàn)患者肺部滲入影，這與患者的客觀情況不相符。在徐某咯血經(jīng)內(nèi)科治療有效的情況下就不具備介入治療的適應(yīng)癥，就根本不需要做介入治療。綜上，鑒定意見這個(gè)結(jié)論的認(rèn)定是錯(cuò)誤的。
海安市人民醫(yī)院認(rèn)為：（1）2019年12月5日早晨6：00之前由于徐某很短的時(shí)間之內(nèi)咯血量已經(jīng)達(dá)到320ml以上，病情非常的緊急出血量比較大且一直沒有停止的跡象。海安市人民醫(yī)院緊急召集醫(yī)院的專家進(jìn)行會(huì)診，并且進(jìn)行緊急的增強(qiáng)CT檢查。如果沒有危重的情形，不可能召集醫(yī)院專家進(jìn)行緊急會(huì)診和緊急增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT顯示徐某肺部存在滲出影，說明肺部當(dāng)時(shí)存在出血，患者有可能因?yàn)榇罂┭獙?dǎo)致窒息死亡。（2）栓塞治療是在患者咯血癥狀沒有明顯的減輕和好轉(zhuǎn)的情況下所采取的措施。（3）對(duì)患者進(jìn)行栓塞治療過程中如果患者出血停止，是不可能找到出血點(diǎn)的，栓塞的手術(shù)因此就難以進(jìn)行。對(duì)患者進(jìn)行栓塞手術(shù)，是因?yàn)榛颊叱鲅c(diǎn)仍在出血；出血停止栓塞手術(shù)就不能順利進(jìn)行。所以，對(duì)患者的栓塞治療是在不得已的情況之下采取的治療措施，栓塞治療對(duì)患者止血是有效的；栓塞手術(shù)以后患者出血就停止了，沒有再出現(xiàn)咯血的癥狀；徐某方提出內(nèi)科治療咯血已經(jīng)有效，進(jìn)而認(rèn)為栓塞手術(shù)不具有適應(yīng)癥，與本案事實(shí)不符。
徐某審理中變更過兩次訴訟請(qǐng)求，但主張的損失清單匯總數(shù)額前后不一。按照徐某提供給一審法院的損失清單，其損失如下：省人民醫(yī)院門診1604.19元、住院費(fèi)用97,167.19元,省中醫(yī)院門診2007.2元,康復(fù)醫(yī)院門診費(fèi)用880.6元、住院49,303.41元,人民醫(yī)院門診309元、住院18,952.61元,海安中醫(yī)院門診1004元,海安華山醫(yī)院門診7102.6元,外購藥物4393.64元,殘疾用具費(fèi)18,938.7元,住宿費(fèi)10,351元,交通費(fèi)1016.5元,復(fù)印費(fèi)350元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)13,600元,誤工費(fèi)130,385.62元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)4500元,護(hù)理費(fèi)40,800元,后續(xù)普瑞巴林片148,628元,后續(xù)蜂蜜栓12,994元,后續(xù)B超費(fèi)用5800元,后續(xù)導(dǎo)尿管費(fèi)用365,000元,后續(xù)紙尿褲費(fèi)用62,050元,后續(xù)尿墊費(fèi)用32,850元,后續(xù)護(hù)理費(fèi)547,500元,殘疾賠償金839,362.56元,以上實(shí)際合計(jì)2,416,850.82元(不含單獨(dú)主張的精神損害撫慰金50,000元，下同),徐某將上述數(shù)據(jù)累加成2,618,513.96元并主張海安市人民醫(yī)院賠償70%即1,832,959.77元。第一次庭審中,徐某提出遺漏省醫(yī)院的住院費(fèi)26,677.92元及門診費(fèi)用2394.7元，將上述累計(jì)費(fèi)用計(jì)算成2,753,974.58元主張70%即1,936,383.99元。
一審法院發(fā)現(xiàn)上述數(shù)據(jù)差異（錯(cuò)誤）后,責(zé)令徐某重新明確上述數(shù)據(jù),徐某于2020年12月18日明確總損失2,445,523.44元并按照70%主張為1,711,866.41元。除了前文敘述的醫(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)的費(fèi)用外，對(duì)于徐某提供的相關(guān)損失證據(jù)表述如下：（1）外購藥物部分徐某提供的自行在藥店購買的藥物票據(jù)共12份(2020年6月12日至10月19日期間)，從購買時(shí)是否在住院期間上劃分，分為兩個(gè)部分,一是住院期間,二是出院之后。明細(xì)如下，1）6月12日向武漢康順爾科技發(fā)展有限公司購買蜂蜜栓7盒計(jì)249.20元;2）6月17日向(南通)普澤大藥房(連鎖有限公司,下同)購買氯沙坦鉀氫氯噻嗪片5盒、普瑞巴林膠囊2盒（普瑞巴林膠囊150.44元、稅19.56元，計(jì)170元）、苯磺氨氯地平片2盒、甲鈷胺片2盒計(jì)339.1元；3）7月3日向普澤大藥房購買中藥飲片若干計(jì)919.38元;4）8月1日向普澤大藥房購買中藥飲片若干計(jì)612.92元;5）9月2日向普澤大藥房購買中藥飲片若干計(jì)919.39元;6）9月30日向普澤大藥房購買普瑞巴林膠囊4盒(普瑞巴林膠囊145.13元、144.25元,稅18.87元、18.75元，計(jì)327元)、復(fù)方磺胺嘧啶凝膠1盒計(jì)364.01元；7）10月16日向英特一洲(溫州)醫(yī)藥連鎖有限公司購買佰德斯?fàn)柸殳徺N1盒計(jì)90元;8）10月19日向普澤大藥房5次購買,分別是奧美拉唑腸溶膠囊1盒、苯磺酸氨氯地平片2盒、普瑞巴林膠囊2盒(普瑞巴林膠囊144.25元、稅18.75元，計(jì)163元)、甲鈷胺片1盒、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片8盒計(jì)374.60元；蒙脫石散1盒、普瑞巴林膠囊2盒(普瑞巴林膠囊75.22元、75.22元,稅2.24元、9.78元計(jì)162.46元)、奧美拉唑腸溶膠囊1盒計(jì)226.30元；普瑞巴林膠囊2盒計(jì)170元（普瑞巴林膠囊150.44元、稅19.56元）；鹽酸特比萘乳膏1支、曲安奈德益康乳膏1支計(jì)22.44元；苯磺酸氨氯地平片1盒、普瑞巴林膠囊1盒(普瑞巴林膠囊72.12元、稅9.38元計(jì)81.5元)合計(jì)106.30元。經(jīng)核對(duì),上述2020年9月2日自購中藥飲片系康復(fù)院住院期間，其余時(shí)間均為非住院期間。徐某提供的自購藥物中，除了普瑞巴林膠囊2020年5月28日（康復(fù)醫(yī)院中間首次住院出院之日）、2020年11月5日有康復(fù)院醫(yī)囑，其余均無醫(yī)囑。按照徐某提供的增值稅普通發(fā)票記載，75mg普瑞巴林（每盒8粒）的價(jià)格并不統(tǒng)一，高者為75.22元，低者為72.12元。（2）殘疾用具費(fèi)用部分徐某提供了110次（筆）交易記錄，其中99筆為淘寶（天貓）、京東等網(wǎng)店購買尿片、紙尿褲、護(hù)膝、護(hù)理墊、導(dǎo)尿袋、輪椅、輪椅配套用具、沙袋綁腿、護(hù)腰、康復(fù)訓(xùn)練器材、冬季手套、一次性透明手套、防靜脈張襪褲、硅膠彈簧護(hù)膝、電腦椅、瑜伽墊、瑜伽伸展帶、瑜伽球、瑜伽彈力帶、東阿阿膠、補(bǔ)鐵口服液、折疊殘疾人代步車、輕便推車、便攜式無障礙坡道板、平衡械（站立器）等物品，除了尿片、紙尿褲等之外，較多系重復(fù)購買。這些網(wǎng)購物品中，同一次網(wǎng)購但重復(fù)申報(bào)的達(dá)25次，一日數(shù)次購買同一物品的情形亦存在，提供的證據(jù)顯示99次網(wǎng)上交易中交易成功的只有23次（筆），30余份網(wǎng)購只有訂單編號(hào)，沒有成交記錄亦無其他交易信息；其余非網(wǎng)上交易的品名涉及矯形器、褥瘡貼、護(hù)理墊、尿片、血氧儀、濕紙巾、扶手、站立架、洗澡椅及其他康復(fù)器材。
按照徐某提供的購買護(hù)理墊等發(fā)票記載，2019年12月10日，徐某購買2包護(hù)理墊（每包10片，規(guī)格60cm*90cm）總價(jià)為30.39元；12月17日及2020年2月27日分別購買1箱護(hù)理墊（每包10片，每箱12包，規(guī)格60cm*90cm）分別為168.89元及169.60元。淘寶2020年7月17日下單、2020年7月27日交易成功訂單顯示500ml導(dǎo)尿引流袋單價(jià)為7.5元/只(只有這一次成功交易，并未有其他成功交易的記載);淘寶2020年4月14日下單、2020年4月24日交易成功訂單顯示,規(guī)格為720*720成人紙尿片每包17.28元,但每包紙尿片的數(shù)量等信息不詳（顯示紙尿片成功交易的信息也僅為這一次）。（3）住宿費(fèi)用部分徐某主張的住宿費(fèi)證據(jù)有五（主張住宿費(fèi)為10351元），一是袁香與南京美來悅酒店管理有限公司的租賃合同，稱2020年1月1日起至2020年3月1日（其中3由2改動(dòng)而成），租金6000元，未提供租金收據(jù)等憑證；二是南京如家和美酒店管理有限公司大中橋店2020年10月26日開具的發(fā)票1張，記載5天的住宿費(fèi)為969元，該發(fā)票二維碼印刷不完整無法掃碼識(shí)別；三是格林豪泰南京市省人民醫(yī)院自選酒店關(guān)于徐雯婧的房間訂單明細(xì)，記載2019年12月11日至12月16日支付房款1444元，該明細(xì)加蓋印章為南京公爵萬客來商務(wù)有限公司廣州路賓館分公司發(fā)票專用章，但無正式收據(jù)憑據(jù)；四是南京驛居大光酒店有限公司2020年5月4日開具的徐雯婧5天計(jì)969元的發(fā)票1份，該發(fā)票二維碼印刷不完整無法掃碼識(shí)別；五是如家酒店南京漢中門地鐵站市場(chǎng)廣場(chǎng)虎距路店12月8日至12月11日（3晚）、12月6日至12月8日（2晚）的訂單復(fù)印件，記載的房款分別為453元、516元，但無正式收款憑證。（4）交通費(fèi)損失部分徐某主張交通費(fèi)票據(jù)9張計(jì)1016.5元，但實(shí)際提供票據(jù)11份，其中2張火車票各81.5元未主張。（5）打印費(fèi)損失部分徐某主張南京棲霞區(qū)君君圖文工作室開具的350元復(fù)印費(fèi)，票據(jù)于2020年10月25日開具。
對(duì)于徐某主張的普瑞巴林、通便蜂蜜栓、導(dǎo)尿管、紙尿褲、尿墊、今后護(hù)理依賴及護(hù)理人數(shù)問題，由于徐某并未申請(qǐng)鑒定，故一審法院咨詢了法醫(yī)的意見。對(duì)于徐某主張的普瑞巴林藥物的使用問題，法醫(yī)認(rèn)為，普瑞巴林這一藥物有醫(yī)囑且已經(jīng)發(fā)生的，憑醫(yī)囑支持；傷殘?jiān)u定之后，憑醫(yī)囑結(jié)合藥物發(fā)票支持。對(duì)于通便蜂蜜栓使用問題，如果確有醫(yī)囑，憑醫(yī)囑結(jié)合藥票支持。對(duì)于徐某主張的所謂每天導(dǎo)尿4至5次，法醫(yī)認(rèn)為沒有這種說法，導(dǎo)尿分為臨時(shí)導(dǎo)尿和定期導(dǎo)尿，定期導(dǎo)尿考慮一個(gè)月兩次就夠了，頻繁導(dǎo)尿不符合常規(guī)。法醫(yī)認(rèn)為紙尿褲與導(dǎo)尿管一般不需要同時(shí)使用，使用了導(dǎo)尿管一般不需要再使用紙尿褲；使用紙尿褲的目的是防止小便滲漏或大便失禁，考慮每天2個(gè)就夠了。法醫(yī)認(rèn)為，尿墊的使用也是主要防止大便及小便沾濕衣褲及床墊，每天考慮2片足矣。對(duì)于傷殘?jiān)u定后的護(hù)理依賴及護(hù)理人數(shù)問題，法醫(yī)認(rèn)為，根據(jù)患者的病情及目前的狀況，給予終生部分護(hù)理依賴為宜（全部護(hù)理依賴是100%，大部分護(hù)理依賴為80%，部分護(hù)理依賴是50%）；考慮到徐某構(gòu)成3級(jí)傷殘，考慮部分護(hù)理依賴為宜，考慮護(hù)理人數(shù)為1人。
另查：徐某父母生有包括徐某在內(nèi)的兩個(gè)子女，其父已于2016年1月10日病故，其母陳鳳鳴1948年10月出生。2019年度全省居民人均可支配收入中工資性收入23,836元、經(jīng)營(yíng)凈收入為5636元，全省居民人均生活消費(fèi)性支出為26,697元，全省平均負(fù)擔(dān)系數(shù)為1.78；在崗職工年平均收入為98,669元。
一審法院認(rèn)為：海安市人民醫(yī)院為徐某診療過程中，經(jīng)鑒定存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，且該過錯(cuò)行為對(duì)徐某的損害后果的作用程度為同等因素。徐某雖然對(duì)于鑒定意見之結(jié)論存在異議，但對(duì)于此類專業(yè)性較強(qiáng)的鑒定，徐某提出異議的同時(shí)需要提出補(bǔ)充鑒定或重新鑒定的申請(qǐng)，方構(gòu)成對(duì)既有鑒定的有效抗辯。徐某在未申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定或補(bǔ)充鑒定的情況下，對(duì)于鑒定意見的抗辯一審法院不予采信。綜合鑒定意見，一審法院認(rèn)定海安市人民醫(yī)院對(duì)徐某的損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。徐某主張海安市人民醫(yī)院賠償其損失的70%，沒有事實(shí)及法律依據(jù)，一審法院不予采信。
徐某主張的鑒定意見作出之前的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)計(jì)算，一審法院認(rèn)定此前的醫(yī)療費(fèi)損失為206,607.33元
（1264.19元+97,167.19元+26,677.92元+2394.7元+1571.11元+50,164.01元+309元+18,952.61元+1004元+7102.6元）。徐某提供證據(jù)表明其住院期間為221天，其主張住院272天缺乏依據(jù)，按照每天18元的伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一審法院認(rèn)定徐某住院伙食補(bǔ)助費(fèi)損失為3978元。按照鑒定意見，徐某額外營(yíng)養(yǎng)天數(shù)為90天，按照每天10元的標(biāo)準(zhǔn)一審法院認(rèn)定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)損失為900元。徐某雖然主張其收入為本地區(qū)平均在崗職工收入的3倍，但并未提供任何證據(jù)證明其該項(xiàng)主張，故其主張的誤工收入標(biāo)準(zhǔn)一審法院不予支持。計(jì)算至徐某定殘之日，徐某誤工時(shí)間為274天，按照糾紛處理時(shí)在崗職工年平均職工收入標(biāo)準(zhǔn)98,669元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，徐某的誤工費(fèi)損失為74,069.33元。
徐某主張護(hù)理人員的日收入標(biāo)準(zhǔn)為150元，不違反法律規(guī)定，一審法院照準(zhǔn)。徐某的護(hù)理費(fèi)損失分為兩部分，一是傷殘等級(jí)確定之日前，二是傷殘等級(jí)確定之日后。傷殘等級(jí)確定之前的護(hù)理期限應(yīng)為274天，按照每日150元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，應(yīng)為41100元，但徐某僅主張40800元系其對(duì)己不利處分，一審法院照準(zhǔn)；傷殘等級(jí)確定之后，徐某有護(hù)理依賴，結(jié)合法醫(yī)意見，應(yīng)當(dāng)考慮每天一人護(hù)理并計(jì)算一半，按照150元/天的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算至2020年12月31日為120天，此間的護(hù)理費(fèi)為9000元；對(duì)于判決作出之后（自2021年1月1日之后）的護(hù)理費(fèi)損失，按照每天75元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算至徐某康復(fù)或亡故，每年度支付一次，于每年年底給付一次。對(duì)于徐某主張的交通費(fèi)，按照其主張并結(jié)合票據(jù)，一審法院認(rèn)定為1016.5元。
對(duì)于鑒定意見作出之前（傷殘?jiān)u定前）的外購藥物問題，有醫(yī)囑的藥物僅僅為普瑞巴林膠囊，2020年5月28日康復(fù)醫(yī)院出院醫(yī)囑中的藥物屬于帶藥出院醫(yī)囑，繼續(xù)服用并無醫(yī)囑；而且徐某住院期間的用藥由管床醫(yī)生確定，費(fèi)用在住院費(fèi)用中統(tǒng)一收取，更無外購藥物的醫(yī)囑，僅僅出院之后才存在遵醫(yī)囑購買藥物普瑞巴林膠囊并服用的問題。對(duì)于傷殘?jiān)u定之后，徐某實(shí)際購買并遵醫(yī)囑服用普瑞巴林膠囊，不僅需要憑醫(yī)囑，還需要憑藥店開具的正式發(fā)票人民法院方才支持該項(xiàng)損失。結(jié)合法醫(yī)的咨詢意見，并綜合徐某提供的醫(yī)囑、購買普瑞巴林膠囊的藥費(fèi)發(fā)票，徐某至本判決作出時(shí)，僅僅提供自購普瑞巴林膠囊的發(fā)票表明該種藥物的總價(jià)為1073.96元(170元+327元+163元+162.46元+170元+81.5元)。對(duì)于徐某主張的本判決作出之日之后的自購藥物及后續(xù)治療費(fèi)用（含必要的檢查措施）問題，分為兩個(gè)部分，一是住院治療的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑住院及門診病歷等規(guī)范治療憑據(jù)由海安市人民醫(yī)院按責(zé)分擔(dān)；對(duì)于自購如普瑞巴林膠囊并服用等問題，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)囑并結(jié)合購買票據(jù)，由海安市人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)二分之一。海安市人民醫(yī)院有關(guān)徐某已經(jīng)治療終結(jié)并進(jìn)行了傷殘?jiān)u定的抗辯，與事實(shí)不符，一審法院不予采信。
由于徐某構(gòu)成截癱,其必然產(chǎn)生一定的康復(fù)器具費(fèi)用及康復(fù)所需要的導(dǎo)尿引流袋、尿片、紙尿褲等支出,該部分損失理應(yīng)由海安市人民醫(yī)院按責(zé)賠償。但徐某提供的上述損失的證據(jù)較少，且規(guī)范性、真實(shí)性等均存疑，其并未提供充分的證據(jù)證明其康復(fù)器具及紙尿褲、尿片等費(fèi)用損失，一審法院酌定裁判作出前的上述費(fèi)用損失為10,000元。對(duì)于本判決作出之日起的導(dǎo)尿引流袋、尿片、紙尿褲等損失，結(jié)合法醫(yī)的咨詢意見的用量，由徐某憑正式發(fā)票由海安市人民醫(yī)院按責(zé)分擔(dān)。
徐某受傷后，其親屬需要赴外地對(duì)其照料，勢(shì)必花費(fèi)住宿費(fèi)，應(yīng)當(dāng)由海安市人民醫(yī)院按責(zé)予以賠償。但徐某提供的住宿費(fèi)證據(jù)不充分，其真實(shí)性存疑?？紤]到徐某的實(shí)際損失，一審法院酌定其住宿費(fèi)損失為3000元。對(duì)于徐某主張的其他損失，沒有法律依據(jù)，一審法院不予支持。
由于徐某父母生有包含徐某在內(nèi)的兩個(gè)子女，徐某主張其母的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，但其母并非本案當(dāng)事人，涉及案外第三人利益，一審法院不在本案中對(duì)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)進(jìn)行明確其母的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)數(shù)額。由于徐某遭受傷害，由責(zé)任方給予一定的精神損害撫慰合情合理合法，結(jié)合本地區(qū)平均生活消費(fèi)水平及海安市人民醫(yī)院的過錯(cuò)，一審法院認(rèn)定海安市人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償徐某精神損害撫慰金2萬元。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)1，本院認(rèn)為,當(dāng)事人對(duì)自己主張所依據(jù)的事實(shí)應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。上訴人主張其無手術(shù)必要，理由為護(hù)理記錄中的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，但經(jīng)本院查閱護(hù)理記錄單，值班護(hù)士所記錄的咯血量有的以單次咯血量記錄，有的以總咯血量記錄，海安市人民醫(yī)院對(duì)總的咯血量記錄解釋的理由為，咯血次數(shù)多，每次數(shù)量少時(shí)不是每次記錄，記錄為一段時(shí)間內(nèi)的總咯血量。上訴人認(rèn)為記錄總咯血量不符合規(guī)定，但未提供相應(yīng)的依據(jù)，本院難以采信。徐某自2019年12月4日住院時(shí)即痰中帶血一天，經(jīng)診斷為慢性阻塞性肺疾病伴咯血，護(hù)理記錄單顯示2019年12月4日19:32分至12月5日手術(shù)前，一直存在咯血癥狀，10小時(shí)咯血量達(dá)到320毫升，加上12月5日復(fù)查CT顯示兩肺滲出影，海安市人民醫(yī)院及鑒定機(jī)構(gòu)均考慮為出血，除體外排出的血量外還有一部分在肺內(nèi)，故從護(hù)理記錄單中難以得出徐某咯血數(shù)量減少及頻率降低的結(jié)論。鑒定機(jī)構(gòu)專家質(zhì)詢時(shí)亦根據(jù)上述記錄陳述徐某出血量遠(yuǎn)大于320毫升，并依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)大咯血診療規(guī)范記載，認(rèn)定徐某達(dá)到判定大咯血標(biāo)準(zhǔn)具有事實(shí)依據(jù)。綜上，海安市人民醫(yī)院采取支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，系專家共識(shí)的大咯血治療常用方法，具有事實(shí)依據(jù)及理論依據(jù)，故此，一審法院認(rèn)定采信案涉鑒定意見并認(rèn)定徐某有進(jìn)行案涉手術(shù)必要正確。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)2，案涉鑒定意見程序合法，鑒定意見具有相應(yīng)事實(shí)依據(jù)，鑒定人員具有鑒定資質(zhì)，經(jīng)徐某申請(qǐng)后鑒定專家出庭接受質(zhì)詢，雙方均未再申請(qǐng)重新鑒定，該鑒定意見應(yīng)作為本案處理的參考意見，案涉鑒定意見載明，海安市人民醫(yī)院在案涉手術(shù)中存在過錯(cuò)行為，與徐某截癱之間存在一定因果關(guān)系，原因力大小為同等因素，一審法院據(jù)此認(rèn)定海安市人民醫(yī)院對(duì)徐某損失承擔(dān)50%責(zé)任并未超出合理范圍，本院不予調(diào)整。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)3，關(guān)于徐某主張自購藥物應(yīng)予賠償?shù)膯栴}，經(jīng)查，一審法院已經(jīng)支持其有醫(yī)囑部分的費(fèi)用，對(duì)于無醫(yī)囑部分藥物，其解釋為每次去南京開藥、拿藥不方便，該理由并非合理理由。徐某住在海安，其術(shù)后完全可以到海安的醫(yī)院復(fù)診，根據(jù)醫(yī)囑購買藥物。在無醫(yī)囑情形下，海安市人民醫(yī)院對(duì)其所購買的藥物用于治療不認(rèn)可，本院亦難以判斷該藥物是否為治療案涉病情所需，故其主張賠償該費(fèi)用無證據(jù)佐證，本院難以支持。關(guān)于住院伙食補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的問題，一審法院判定數(shù)額未超出當(dāng)?shù)厣钕M(fèi)水平合理范疇，本院不予調(diào)整。關(guān)于殘疾用具費(fèi)用的問題，上訴人對(duì)一審法院該部分查明的事實(shí)予以認(rèn)可，根據(jù)該事實(shí)，上訴人提供的網(wǎng)上交易證據(jù)中僅有四分之一交易成功，三分之一網(wǎng)購無訂單編號(hào)及成交記錄，存在一次網(wǎng)購多次重復(fù)舉證的情形，非網(wǎng)購的證據(jù)的真實(shí)性部分難以認(rèn)定，一審法院根據(jù)其提供的證據(jù)情況、病情及恢復(fù)需要，酌情認(rèn)定判決前費(fèi)用損失為1萬元未超出合理范圍。關(guān)于住宿費(fèi)用的問題，上訴人亦自認(rèn)因經(jīng)營(yíng)方原因有些票據(jù)不規(guī)范，其認(rèn)為該部分住宿費(fèi)用確實(shí)存在無證據(jù)佐證的情形，一審法院不予采信正確。關(guān)于被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的問題，上訴人主張應(yīng)予判決，經(jīng)查，一審法院已經(jīng)對(duì)此予以判決，該部分費(fèi)用包含在殘疾賠償金中，但以涉第三人利益為由未明確具體數(shù)額不當(dāng)，本院予以糾正。徐某就一審查明該節(jié)事實(shí)無異議，故被扶養(yǎng)人生活費(fèi)數(shù)額為106783.5元（26697元/年×20年×50%×80%/2）
關(guān)于精神撫慰金的問題，一審法院根據(jù)海安市人民醫(yī)院的過錯(cuò)程度、徐某病情認(rèn)定精神撫慰金數(shù)額為2萬元，符合法律規(guī)定。關(guān)于后續(xù)護(hù)理費(fèi)的問題，一審法院認(rèn)定判決之后的護(hù)理費(fèi)損失，按照75元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算至徐某康復(fù)或亡故，每年度支付一次，年底給付一次，不違反法律規(guī)定，本院予以維持。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)4，案件受
綜上所述，徐某上訴請(qǐng)求部分成立，應(yīng)予支持，海安市人民醫(yī)院上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，但被扶養(yǎng)人生活費(fèi)認(rèn)定部分適用法律不當(dāng)，致應(yīng)予補(bǔ)充明確（本院認(rèn)為部分已詳述，不再贅述），另對(duì)訴訟費(fèi)用部分適用法律不當(dāng)，本院依法調(diào)整，上述部分調(diào)整不影響一審判項(xiàng)內(nèi)容，故對(duì)一審判決結(jié)果可以維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審法院案件受理費(fèi)21734元，由徐某負(fù)擔(dān)14000元，海安市人民法院負(fù)擔(dān)7734元，法醫(yī)鑒定費(fèi)用12000元（含鑒定人員出庭費(fèi)用2000元），由徐某負(fù)擔(dān)2000元，海安市人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)10000元。上述費(fèi)用合并后，徐某負(fù)擔(dān)16000元，海安市人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)17734元。二審案件受理費(fèi)21734元，由徐某負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)劉彩霞
審判員高雁
審判員陸海濱
書記員李熹
2021-07-21
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